- SCHEDA ADESIONE GARA
EURONATIONS 50
Carpi (MO) 30/06/2018 ASD Nazionale MotoSportItalia,
MODULO COMPILATO e COPIA BONIOFICO DEVONO ESSERE INVIATI A :
segreteria@smcuispcarpi.com
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NOME ………………………….. COGNOME ………………………………………….
NATO IL ……/……/…….. NATO A………………………………………..…………..
NAZZIONALITÀ …………………………………………………………………….…….
RESIDENZA …………………………..……………….. CAP. ………….………………
VIA……………………………………………………………….……..N…………………….
E.MAIL …………………………………………………..N.TEL…………………………..
CODICE FISCALE ………………………………………………………………………….
MOTO………………………………………………..CC…………………………..…………
CATEGORIA………………………………NUMERO DIGARA ….………..…..…….
SCAD. VISITA MEDICA SPORTIVA ………/………./……….
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il……… Firma…………………………………………………
