• SCHEDA ADESIONE GARA
    EURONATIONS 50 
    Carpi (MO) 30/06/2018 ASD Nazionale MotoSportItalia,

MODULO COMPILATO e COPIA BONIOFICO DEVONO ESSERE INVIATI A :
segreteria@smcuispcarpi.com

  • NOME ………………………….. COGNOME ………………………………………….

    NATO IL ……/……/…….. NATO A………………………………………..…………..

    NAZZIONALITÀ …………………………………………………………………….…….

    RESIDENZA …………………………..……………….. CAP. ………….………………

    VIA……………………………………………………………….……..N…………………….

    E.MAIL …………………………………………………..N.TEL…………………………..

    CODICE FISCALE ………………………………………………………………………….

    MOTO………………………………………………..CC…………………………..…………

    CATEGORIA………………………………NUMERO DIGARA ….………..…..…….

    SCAD. VISITA MEDICA SPORTIVA ………/………./……….

  • il………                                             Firma…………………………………………………